A raíz de COVID-19, millones de estadounidenses han estado luchando con lo básico: alimentar a sus familias, pagar el alquiler o ganar lo suficiente para llegar a fin de mes, a niveles sin precedentes, especialmente en comunidades de color. Ante la convergencia de las necesidades clínicas y económicas de sus pacientes, los médicos de primera línea y otros proveedores de atención médica han sido gravados como nunca antes. La distribución de la vacuna contra el COVID-19 está comenzando a aliviar estas crisis gemelas clínica y económica, pero de manera lenta y solo parcial.
A medida que los formuladores de políticas federales y estatales lidian con la mejor manera de mitigar la devastación de COVID-19, y las instituciones de atención médica buscan hacer realidad su compromiso declarado con la atención centrada en el paciente, les indicamos las ideas de quienes están más cerca de estos desafíos: personas en comunidades y los proveedores que los atienden.
Nuestras organizaciones, Blue Cross Blue Shield of North Carolina y North Carolina Medical Society (NCMS), se asociaron con The Health Initiative (THI) para comprender cómo piensan y hablan los habitantes de Carolina del Norte sobre la salud. Esta investigación arrojó dos ideas clave, que deberían informar las decisiones de los encargados de formular políticas, los pagadores y los proveedores: Primero, si bien la atención médica puede ser un tema políticamente divisivo, la salud puede ser unificadora, con los votantes acordando lo que necesitan para estar saludables.. Y segundo, el lenguaje que usamos importa, al revelar (u oscurecer) una comprensión compartida de lo que todos necesitamos para estar saludables.
Un microcosmos del país, Carolina del Norte es un estado púrpura que abarca divisiones económicas, políticas, raciales y rurales/urbanas y enfrenta pobreza, hambre, obesidad, opioides y ahora COVID-19. Si bien ha habido encuestas extensas sobre la atención médica en el estado y en todo el país, que sepamos, no ha habido encuestas sobre las opiniones de los votantes sobre la "salud".
En 2017-18, THI contrató a una empresa de encuestas republicana (Public Opinion Strategies) y a una empresa de encuestas demócrata (ALG Research) para realizar seis grupos focales con aproximadamente 120 votantes registrados en las áreas urbanas de Raleigh y Charlotte y en la zona rural de Hendersonville, Carolina del Norte.. Los hallazgos de estos grupos de enfoque abarcaron la raza, el género, los ingresos, la afiliación política y la geografía, y solo son más significativos en el contexto de COVID-19 y la inseguridad alimentaria, la inestabilidad de la vivienda y los estragos económicos que ha dejado a su paso.
Los votantes están de acuerdo en lo que impulsa la salud, y principalmente no es el sistema de atención médica
En los grupos focales, a los votantes se les proporcionó la siguiente información:
"La investigación muestra que solo el 10 por ciento de los resultados de salud son atribuibles a la atención médica: los tratamientos que recibe un paciente en el hospital o la clínica. Más del 70 por ciento de los resultados están vinculados a las condiciones sociales y ambientales y los comportamientos influenciados por ellas, es decir, todo lo que sucede en la vida de las personas durante la gran mayoría del tiempo cuando no están en el hospital o la clínica. El 20 por ciento restante proviene de factores no atribuibles, como los genes".
Luego se instruyó a los votantes de la siguiente manera:
"[I]nginemos que usted está a cargo de financiar organizaciones y programas relacionados con la salud en [esta] área. [T]ue tiene $100 que se pueden gastar en programas relacionados con la salud. Aquí verá 8 organizaciones o programas Cada uno de ustedes puede gastarlo todo en un área, repartir el dinero, gastarlo solo en un par de áreas que considere más importantes o más necesarias, como desee:
– Hospitales y clínicas; – Centros de salud comunitarios en vecindarios locales; – Vivienda asequible que sea segura y limpia;- Fácil acceso a los mercados de agricultores, supermercados u otros programas que lleven alimentos saludables a los vecindarios; – Bancos de alimentos u otros programas que proporcionen alimentos a quienes los necesitan; – Cuidado infantil asequible y programas extraescolares que permitan a los padres trabajar; – Programas que ayudan a las familias a pagar las facturas de servicios públicos; – Opciones de transporte que ayudan a los pacientes a ir y venir de las citas médicas o dentales".
A través de la demografía, sus respuestas fueron sorprendentemente similares (gráfico 1). Todos menos uno de los grupos de enfoque optaron por gastar del 26 al 33 por ciento de sus dólares en atención médica (hospitales, clínicas y centros de salud comunitarios) y del 67 al 74 por ciento de sus dólares en los impulsores de la salud; en particular, los grupos focales optaron por gastar más dinero en alimentos y vivienda (40-46 por ciento) que en atención médica. La excepción fue el grupo de enfoque de adultos mayores republicanos blancos de género mixto en Hendersonville, de quienes se podría esperar razonablemente que usaran más atención médica y, por lo tanto, priorizaran el gasto en atención médica, en una etapa más avanzada de la vida. (Las asignaciones porcentuales representan el total de dólares asignados en cada categoría por los miembros del grupo de enfoque, dividido por la asignación total para todas las categorías para ese grupo de enfoque. Si bien los grupos de enfoque se organizaron por raza, género, geografía, afiliación política y estatus económico, no tenían la intención de ser estadísticamente representativos de las categorías demográficas de sus miembros; los resultados no indican necesariamente las opiniones generales de los miembros de estas categorías, pero indican que los grupos focales de diferente composición llegaron a conclusiones similares cuando se les presentó información básica y se les pidió que discutieran las asignación de gastos relacionados con la salud).
Anexo 1: Resultados del grupo de enfoque de Carolina del Norte
Estos resultados se reflejaron en los grupos de enfoque que THI realizó en otras tres localidades en todo el país (documento 2): Cleveland, Ohio; Dallas, Texas; y Seattle, Washington. Nuevamente, a través de la demografía, los votantes expresaron un acuerdo notable, con los seis grupos de enfoque eligiendo gastar mucho más dólares en alimentos y vivienda (38-63 por ciento) que en atención médica (9-37 por ciento). En particular, estos grupos se llevaron a cabo antes de COVID-19, antes de que las tasas de inseguridad alimentaria e inestabilidad de la vivienda aumentaran en todo el país.
Anexo 2: Resultados de los grupos de enfoque de los estados de Ohio, Texas y Washington
En todos los grupos de enfoque, los votantes declararon repetidamente que EE. UU. está gastando dinero en cosas equivocadas e instaron a que se asignaran fondos de acuerdo con los gráficos circulares anteriores. Como dijo una de las mujeres republicanas blancas en Charlotte, Carolina del Norte: "En lugar de poner todo este dinero en los hospitales, ponga parte de este dinero en viviendas asequibles. Ya sabes, como tomarlo y distribuirlo de una manera diferente".
Después de completar el ejercicio de asignación de fondos descrito anteriormente, a los votantes de los grupos de enfoque de Raleigh y Hendersonville, Carolina del Norte, se les presentaron gráficos que mostraban que en 2005, los EE. mientras que los países pares de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos gastaron una mayor proporción en servicios sociales; y EE. UU. se ubicó en o cerca del último lugar en los indicadores de mortalidad infantil y esperanza de vida en comparación con otras naciones desarrolladas y muchas en vías de desarrollo. Cuando se les pidió que respondieran a estos datos, estos votantes expresaron su indignación porque EE. UU. tiene malos resultados en materia de salud y, sin embargo, gasta tanto en atención médica y, de acuerdo con los hallazgos de los anexos 1 y 2, afirmaron que se debe invertir más dinero en lo que impulsa la salud.
En 2019, el THI se asoció con el NCMS, que representa a más de 10 000 médicos, para realizar dos grupos de enfoque, incluidos un 60 % de médicos de atención primaria y un 40 % de especialistas. La mayoría de los 29 médicos participantes ejercían en Asheville y Raleigh y sus alrededores; una minoría practicaba en las zonas rurales de los Apalaches y el sureste de Carolina del Norte. Todos los participantes afirmaron que sus pacientes se ven afectados por las condiciones sociales, lo que refleja la encuesta de la Fundación de Médicos de 2018 de 8,744 médicos, en la que el 88 por ciento indicó que algunos, muchos o todos sus pacientes tienen una situación social (pobreza, desempleo, etc.) que supone un grave impedimento para su salud.
Cuando se les hizo la misma pregunta anterior (respecto a cómo gastarían $100 en programas relacionados con la salud), las respuestas de los médicos reflejaron las de los votantes. Sorprendentemente, los médicos gastarían incluso menos en hospitales y centros de salud que los votantes (gráfico 3). Específicamente, eligieron asignar solo el 19-20 por ciento de sus dólares en atención médica y el 49-50 por ciento en alimentos y vivienda.
Anexo 3: Resultados del grupo de enfoque de médicos (Carolina del Norte)
Fuente: Análisis de los autores.
El lenguaje del sector de la salud ofusca lo que quieren los votantes
En los últimos años, el término "determinantes sociales de la salud" se ha transformado de un recurso académico a una palabra de moda en el cuidado de la salud, encabezando conferencias, libros blancos, iniciativas y artículos. Al mismo tiempo, la amplia adopción del término ha provocado consternación.
Lo más destacado es la advertencia de que el sector de la atención de la salud está combinando "determinantes sociales de la salud" (los factores sociales y económicos subyacentes que afectan la salud de todos en una comunidad), "necesidades sociales" (la necesidad de un individuo de alimentos, vivienda, transporte, u otros recursos) y "factores de riesgo social" (las condiciones sociales adversas asociadas con la mala salud, como la inseguridad alimentaria y la inestabilidad de la vivienda).
La principal preocupación es que el lenguaje impreciso oscurecerá la distinción entre, por un lado, el importante trabajo de evaluar a los pacientes en busca de necesidades sociales insatisfechas y guiarlos hacia los recursos básicos en su comunidad y, por otro lado, el imperativo distintivo de abordar la determinantes sociales subyacentes de la salud, lo que requiere una acción a nivel comunitario o social. Del mismo modo, otros han argumentado que el lenguaje confuso impedirá que los responsables de la formulación de políticas y quienes trabajan en la atención de la salud, la salud pública y el sector social definan las funciones y los límites apropiados de estos sectores.
Estas son preocupaciones válidas, pero hay otra falla preocupante del lenguaje, que ha recibido mucha menos atención: las personas (votantes, pacientes, miembros y consumidores) encuentran confuso el lenguaje tanto de los "determinantes sociales de la salud" como de las "necesidades sociales". alienante, e incluso degradante. Como se ha observado, las palabras importan. En el contexto actual, con la pandemia que ha generado un desempleo devastador, miles de automóviles esperando en fila en las despensas de alimentos, una avalancha de desalojos inminentes, discordia política y desigualdades raciales al descubierto, son más importantes que nunca.
En los grupos de enfoque de votantes descritos anteriormente, los encuestadores proporcionaron a los participantes una lista de cosas que podrían afectar su salud, como el acceso a una vivienda segura, alimentos saludables o salarios que permitan a las personas mantenerse fuera de la pobreza, y una lista de frases que podría usarse para describir esas cosas. Se invitó a los participantes a resaltar los que les gustaban y a marcar con una X los que no.
De manera abrumadora, los votantes rechazaron los términos "determinantes sociales de la salud", "necesidades sociales" o "necesidades no médicas" por una variedad de razones. En particular, los votantes lucharon con el término "social". Algunos votantes confundieron "social" con "redes sociales". Otros rechazaron "social" porque sugería que la necesidad subyacente (por ejemplo, comida, vivienda) era opcional o "es bueno tenerla", como socializar, en lugar de ser esencial para el bienestar. Para otros, "social" evocaba programas de derechos, en lugar de "acceso" a alimentos o vivienda que tenía connotaciones más positivas para los votantes.
Los votantes también se opusieron enérgicamente a los "determinantes", afirmando que los despojaba de su agencia para administrar su propia salud y bienestar, como si sus luchas para acceder a alimentos o vivienda estuvieran predeterminadas y, por lo tanto, fueran inalterables. Finalmente, los votantes encontraron "no médico" tecnocrático y oscuro, que no resonaba con su experiencia vivida.
Al escuchar atentamente a los estadounidenses y a los médicos que los atienden, obtenemos conocimientos cruciales. Los votantes de todo el espectro político creen que nuestro enfoque debe estar en la salud, no solo en la atención médica. Del mismo modo, a los médicos les preocupa que nuestro país invierta crónicamente lo suficiente para abordar los factores comunitarios y sociales fuera de la clínica que generan malos resultados de salud. Sin embargo, a pesar de esta concordancia en los valores, carecemos de concordancia en la acción.
Una forma de estimular la acción es adoptar un lenguaje que refleje estos valores compartidos. Un número creciente de instituciones (incluida la nuestra) han adoptado el término "impulsores de la salud", considerándolo más respetuoso con los miembros de la comunidad y menos sospechoso de la separación del yo del "otro" que alimenta las desigualdades raciales en la atención médica. Este lenguaje también nos permite distinguir entre "impulsores individuales de la salud" y "impulsores comunitarios de la salud", mitigando la confusión descrita anteriormente y reconociendo que cada uno requiere enfoques diferentes.
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